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虽然"6·27''特大事故的直接原因是操作失误,但根本原因却是企业在安全管理体制上存在严重疏漏. 首先是安全教育不够,从业人员的安全意淡薄,敬业精神与责任心不强,导致出现不应有的操作失误. 其次是安全设施存在问题,表现在两方面:一是在设备的设计上没有防止误操作的技术设施,是出现误操作的潜在因素;二是在出现操作失误的时候,缺乏及时发现与信息反馈的技术设施. 第三是在安全管理体制中的监控,检查机制不力,对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查. 从6月27日20时开始卸轻柴油到21时42分发生大爆炸,历时1小时40分钟.在此期间,只要能切断事故链中的任何一个环节,都可能有效地制止事故的发生和发展.遗憾的是,由于该企业在安全管理体制和制度上的不健全,酿成悲剧.有关行政主管部门和所有企业都应从中吸取教训,改善和加强安全管理工作. 7.5 陕西兴化集团公司"1.6"特大爆炸事故分析 7.5.1 事故发生经过 陕西兴化集团有限责任公司是以重油为原料制合成氨,硝铵的中型化肥厂.I期工程生产硝铵11万吨/年,于1970年建成投产;II期工程生产硝铵11万吨/年,于1982年底建成投产.该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸,其工艺流程:常压中和,一段蒸发,造粒.I,II期生产工艺相同. 1998年1月6日,II期硝铵三班,自16:50接班至2l:00,整个工艺平稳,生产正常.21:00以后,I,II期硝铵中和岗位均发生气氨压力和流量波动,II期波动较大.班长商青于2l:30左右用电话通知在家的车间代生产主任周德虎:岗位气氨波动,原因查不清.大约在同一时间也报告了厂值班调度张维钧.张维钧接岗位电话后,即将II期硝铵气氨波动情况电话通知正在厂中心控制室进行正常工艺巡检的值班调度长杨建党.此时,也在厂中心控制室的见习调度石磊,听说II期硝铵不正常后,先期到了生产现场.班长商青让石磊(该同志刚从中心化验室调任调度不久)去厂中心化验室催化验员做中和液化验.约2l:40,厂中心化验室分析工徐宁根据石磊的要求,追加中和液取样一次.根据徐宁的证言,她接班后,按规定在19:00时已对中和浓度做过一次化验,一切正常.这一次化验约在22:20报出化验结果:样品呈碱性,含游离氨12.85g/L,中和浓度63%.约在22:00之前已到达生产现场的调度长杨建党在听完岗位汇报(造粒已停车,中和气氨波动)之后安排班长商青排集油罐油,排气氨管线上的导淋,让已在现场的仪表工排仪表导淋.仪表工告诉已检查过无问题.杨让商青停中和再检查工艺,同时将气氨带液,中和停车电话通知生产调度张维钧,让张通知合成和硝酸检查工艺,约22:30回到总调度室.在接到杨的电话之后,又先后问合成班长杨新华和硝酸班长李友明,工艺是否异常,得到的回答都是正常.在接到杨建党停中和电话之前,约22:00左右,张维钧曾先后接到II期硝铵造粒岗位工造粒已停车的电话和II硝铵包装库管员请示出现不合格品往哪里放的电话,张即通知煤锅炉岗位注意调节蒸汽压力,并答复库管员:不合格品另放. 大约在2l:50左右,硝铵车间代生产主任周德虎第二次接班长商青电话,通知他,问题仍未解决,周即骑自行车到生产现场.约在22:00左右,周进II期硝铵车间一楼发现溶液槽曾冒过槽,溶液槽外壁留有硝铵痕迹,仍残留在地面上的溶液呈土黄色,空间弥漫大量蒸汽,并闻到油味.周上到二楼听了班长商青和仪表工介绍之后,看到中和已处在似停非停状态,让班长商青和工人杨辉去打开集油罐手孔检查.经检查集油罐内没有东西,打开集油罐入口阀(即氨蒸发器排污阀)也无东西流出.在得知调度长已安排中和也停车后,就安排一楼的岗位工用水管和水壶冲洗溶液槽冒出的溶液,约22:30离开车间,去厂调度室,认为生产已停,得慢慢恢复就返回家.杨建党在总调度室与周见面后,因造气岗位报告有问题就让张维钧与石磊坐台值班,自己去造气处理问题.大约22:40左右,张维钧曾打电话问II期中和岗位是否可以开车 接电话的人回答,开不成.在杨建党和周德虎在岗位处理问题时,同时在车间的还有当天车间值班人王宏朝.据王后来介绍,车间值班人员的主要责任是检查劳动纪律,他是21:00先到总调度室报到后,又到II期硝铵控制室的.因他不懂生产,只看见杨调度长与周代主任在岗位与工人们说话,工人们也都象平常一样,在生产现场没有给他留下工人们紧张异常的印象,在他约22:40离开车间时,看到一楼溶液槽周围地面是干净的,只是在溶液槽外壁上能看见有硝铵流出的痕迹. [本文共有 2 页，当前是第 1 页]
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