山西省重大危险源信息登记表

一、企业基本信息

企业（单位）名　　称

法人代表

法人代码

企业（单位）地　　址

设立时间

单位主要负责人

经济类型

企业类型

企业（单位）电　　话

应急电话

传真号码

邮政编码

电子邮件地址

二、周边环境信息

标准安全防护距离(m)

安全距离以内的平均人数（含企业内部）

安全距离以外一公里内的平均人数

重大危险源所处的方位和距离

周边一公里内重要单位和设施

三、应急资源信息

企业应急预案

□有 □无

企业应急救援队伍

□自有  □社会

协议救援单位名称

协议救援单位距离(km)

企业常备

应急器材

附近可利用的应急救援资源

应急演练频度

□每月    □每季    □半年    □一年

四、监控管理信息

企业内部危险源监控制度和档案

□有  □无

报当地政府备案

□是  □否

监控手段

依法定期进行评估、监测

□是  □否