高坠死亡事故调查报告范例

来源:未知　作者:陈喜　发布时间:2009-09-20　点击次数:Load..

XX包装（深圳）有限公司1.28高处坠落死亡事故的调查报告 2005年1月28日15:00左右，XX包装（深圳）有限公司的工人在四号门旁边的临时成品仓库的铁皮瓦面清扫垃圾时，发生一起高坠事故，造成1人死亡。一、基本情况 XX包装（深圳）有限公司（以下简称XX公司）

XX包装（深圳）有限公司“1.28”高处坠落死亡事故的调查报告
2005年1月28日15:00左右，XX包装（深圳）有限公司的工人在四号门旁边的临时成品仓库的铁皮瓦面清扫垃圾时，发生一起高坠事故，造成1人死亡。
一、基本情况
XX包装（深圳）有限公司（以下简称XX公司）位于位于XX街道办XX居委会第二工业区，于1993年成立，是一家港资企业，法定代表人XXX，日常生产管理由董事XXX负责，主要生产经营彩盒、纸卡、纸箱、纸板和纸制品等，全厂共有员工2000人。
死者XXX，男，41岁，初中文化，重庆垫江县人，2004年4月30日入力嘉公司做清洁工工作。
事故发生在该公司四号门旁边的临时成品仓库的铁皮瓦面上。
二、事故经过：
2005年1月28日14时，XX公司主管后勤工作的人事行政部副主管XXX安排属下清洁工XXX和XXX清洁4号门旁的临时仓库的铁皮棚的排水系统，14时50分左右，胡XX和张XX在铁皮瓦面行走时，不慎踩到PVC采光瓦，采光瓦破裂，从7.5米高处坠落受伤，经送医院抢救无效于16时10分死亡。
三、事故原因
直接原因分析
屋顶采光口未采取安全防护措施
XX公司未对铁皮瓦面的采光口采取安全防护措施，采光口上铺设的PVC透光瓦不能承受人体重量；胡XX未系安全带在铁皮瓦面上行走，导致事故的发生。
间接原因分析
（一）没有实施事故防范措施，对事故隐患整改不力
2003年2月5日11时30分左右,XX公司发生了一起踩破PVC透光瓦高坠死亡事故,造成1人死亡，事故发生后XXX安监局责成该公司严格按照《安全生产法》和《广东省安全生产条例》规定的要求设立安全生产机构，健全各项生产责任制，完善各项安全管理制度，并配备专职的安全生产管理人员，采取防范措施进行整改，避免类似事故的发生。但是该公司对整改要求重视不够，仅对发生事故车间的透光瓦加装了防护网，而对其它的车间和临时仓库铁皮瓦面的透光瓦没有采取防护整改，未避免”1.28”高坠事故的重复发生。
（二）对员工培训教育不足
清扫铁皮瓦面高处的垃圾是该公司后勤部清洁工天天要做的工作，但是作业人员未受过高处作业培训、不了解现场存在的危险，也不知道公司在铁皮瓦面等高处作业有什么规定。对于2003年2月5日发生的高坠死亡事故，在力嘉公司工作了四年清洁工张兴万也只是从同事哪里听说过，公司没有就该事故对其进行培训，正是该公司对员工人培训不足，员工缺乏安全意识和自我保护知识，发生了不安全行为（未系安全带行走在铁皮棚上），导致事故的发生。
（三）未设立安全管理机构，未按规定要求配备专职安全管理人员
XX公司是一拥有2000员工的企业，但是该公司没有按照《安全生产法》要求设置安全管理机构或配备专职安全管理人员，该公司仅两人有初级安全主任证书，但没有得到公司的聘任、没有注册，只是兼做安全管理工作，远未达到《广东省注册安全主任管理规定》的要求。
四、事故责任划分及处理意见
“1.28”高坠死亡事故是一起由于力嘉公司安全管理失职，对事故隐患整改不力，对员工教育培训不足而导致的责任事故。事故责任划分如下：
（一）人事行政部副主管游XXX,对属下安全教育培训不足,分派胡XX、张XX在铁皮瓦面做工清洁，未对工作现场进行安全检查、未对其进行具体的安全技术交底，未采取安全防护措施。其违章行为直接导致事故发生，应承担事故的直接责任。建议由XX公司进行内部处理。
（二）XX公司安全主任李XX，未履行现场安全生产检查职责，未及时发现事故隐患并提出整改措施，应承担事故的直接责任。建议由XX公司进行内部处理。
（三）XX公司生产负责人、董事，作为该厂日常的经营管理者和厂安全生产负责人，未完善本单位的安全组织机构，未按要求配备专职的安全生产管理人员，未建立健全本单位的安全生产责任制，对安全生产工作的监管不到位，对事故隐患整改不力，导致在不到两年的时间内重复发生高坠死亡事故,应承担事故的主要领导责任。建议由安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。
五、预防事故重复发生的主要措施：
（一）XX公司严格按照《安全生产法》和《广东省安全生产条例》规定的要求，设立安全生产机构，健全各项生产责任制，完善各项安全管理制度，并配备专职的安全生产管理人员。
（二） XX公司在安排员工从事高处作业时应按相关规定采取安全防护措施，对员工进行安全技术交底，并安排人员进行监护，以防止同类事故的再次发生。
（三）责令XX公司按安监管规划字〔2004〕36号文的要求对其进行安全现状评价，提出安全现状评价报告，并依据安全评价报告编制事故隐患整改方案和实施计划，完成评价报告。并报区安全生产监督管理部门。
（四）责令XX公司完善安全组织机构，单位的主要负责人接受安全培训，并按《广东省注册安全主任管理规定》的要求配备安全管理人员。
（五）加强员工的安全教育和培训，增强员工的安全意识，从根本上减少人的不安全行为。